Ревматоидный артрит протокол мз рк

Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации

Ревматоидный артрит протокол мз рк

ревматоидный артрит

диагностика

лечение

базисные противовоспалительные препараты

генно-инженерные биологические препараты

Список сокращений

АБЦ – абатацепт

АДА – адалимумаб

АЛА – анти-лекарственные антитела

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные понрараты

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – глюкокортикоиды

ГЛМ – голимумаб

ГТТ – гаммаглутамилтранспептидаза

ГХ – гидросихлорохин

ЗСН – Застойная сердечная недостаточность

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких

ИЛ – интерлейкин

ИНФ – инфликсимаб

и-ФНО-? – ингибиторы ФНОа

ЛЕФ – лефлуномид

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ – метотрексат

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательная реакция

ОБП – оценка боли пациентом

ООЗП – общая оценка заболевания пациентом

ПМС – проксимальный межфаланговый сустав

ПЯФ – пястнофаланговый сустав

ПЛФ – плюснефаланговый сустав

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РТМ – ритуксимаб

РФ – ревматоидный фактор

СИР – стандартные инфузионные реакции

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СУЛЬФ – сульфасалазин

тсБПВП – таргетные синтетические БПВП

ТЦЗ – тоцилизумаб

ФНО – фактор некроза опухоли

ЦЗП – цертолизумаба пегол

ЧБС – число болезненных суставов

ЧПС – число припухших суставов

ЭТ – эрготерапия

ЭТЦ – этанерцепт

ACR – American College of Rheumatology

CDAI – Clinical Disease Activity Index

DAS – Disease Activity Index

EULAR – European League Against Rheumatism,

HAQ – Health Assessment Questionnaire

NICE – National Institute for Health and Care Excellence

SDAI – Simplified Disease Activity Index

Термины и определения

  • Недифференцированный артрит (НДА) – воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям РА или какого-либо другого заболевания.Ранний ревматоидный артрит (РА) – длительность менее 6 месяцев (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА).Развернутый РА – длительность более 6 месяцев, соответствующий классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010).Клиническая ремиссия РА – отсутствие признаков активного воспаления, критерии ремиссии: – ЧБС, ЧПС, СРБ (мг/%) и ООСЗ меньше или равно 1 или SDAI менее или равно 3,3 (критерии ACR/EULAR, 2011).Стойкая ремиссия РА – клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.Противоревматические препараты – противовоспалительные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения РА и других ревматических заболеваний.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигены – фермента, регулирующего синтез простагландинов.Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.Низкие дозы ГК – менее 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК)Высокие дозы ГК – более 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).Стандартные базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – группа синтетических противовоспалительные лекарственные средств химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.Ревматоидные факторы (РФ) – аутоантитела IgM, реже IgA и IgG изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) – аутоантитела, которые распознают антигенные детерминанты аминокислоты цитруллина, образующейся в процессе посттрансляционной модификации белков, наиболее часто определяются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).Нежелательная лекарственная реакция (НР) – любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам

1.1 Определение

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов [1].

1.2 Этиология и патогенез

РА относят к группе хронических неинфекционных воспалительных заболеваний, этиология которых неизвестна [1,2]. Большинство исследователей склоняется в пользу многофакторной этиологии болезни, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов.

Вклад каждой из составляющих может быть незначительным, и только при их аккумуляции возможна реализация болезни. Наиболее вероятно, что гетерогенность РА обусловлена вариабельнстью генов, играющих важную роль в предрасположенности к РА.

Наиболее изучена и установлена для РА ассоциация с HLADRB1 геном, особенно с аллелями, кодирующими последовательность аминокислот в третьем гипервариабельном регионе DRB1 цепи, так называемый shared-epitope(SE). Имеются данные о подверженности к развитию РА в зависимости от числа копий SE, что указывет в определенной степени на дозозависимый» эффект [1].

Для жителей европейского региона характерна ассоциация РА с DRB1*0401 аллелями. Обсуждается роль гормональных факторов, таких как продукция половых гормонов, поскольку эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, в том числе в отношении В-клеточной активности, в то время как андрогены – иммуносупрессивным.

Среди факторов внешней среды обсуждается роль бактериальной (стоматогенной) и вирусной инфекции, определенную роль отводят химическим веществам, стрессу, профессиональным вредностям. Наиболее достоверно установлено, что табакокурение является важным внешнесредовым фактором в развитии РА.

В качестве фактора, инициирующего аутоиммунные механизмы, предполагается роль избыточного цитруллинирования (замены нормальной аминокислоты аргинина на атипичную – цитруллин) белков, наблюдающегося в ответ на курение, гипоксию, инфекцию полости рта (пародонтит), под влиянием фермента пептидил аргинин дезаминазы.

Цитруллинированние белков может запускать активацию иммунокомпетентных клеток (дендритных клеток, макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), связанную с нарушением толерантности к этим модицицированным белкам, обусловленная генетическими факторами (носительство HLA-DR4), приводящая к дисбалансу между синтезом «провоспалительных» цитокинов – фактор некроза опухили (ФНО)-?, интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, ИЛ-17 и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, растворимого антагониста ИЛ1, растворимых рецепторов ФНО?, ИЛ4). Развитие иммунного ответа на цитруллинированные белки проявляется синтезом АЦБ, иногда залодго до клинического дебюта болезни. Активированные клетки вырабатывают провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, ФНО-?, ИЛ-6, ИЛ-8, активируя Т-лимфоциты-хелперы (Helper) 1-го типа (Th1) и Th17 клетки. Стимулированные Тh1 и Th17 клетки вырабатывают ИЛ-2, ФНО-?, ИФН-?, ИЛ-17, ИЛ-21, вызывающие активацию В-лимфоцитов. Последние трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие аутоантитела, преимущественно IgG изотипа. Одновременно активирутся тучные клетки, секретирующие медиаторы воспаления (гепарин, серотонин и др.). В результате возникает экксудативно-пролиферативное воспаление сионовиальной оболочки суставов (синовит), характеризующийся формированием лимфоцитарных инфильтратов, накоплением макрофагов, развитием неоангиогенеза, пролиферацией клеток синовиальной оболочки и фибробластов с образованием агрессивной ткани – паннуса. Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, разрушающие хрящ, одновременно под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-? и др.) происходит активация осетокластов, что ведет к осетопорозу (локальному и системному) и в дальнейшем деструкции костной ткани с образованием эрозий (узур). При развитии внесуставных проявлений играют роль те же клеточные иммуновоспалительные механизмы, а также возникновение иммунокомлексного васкулита, связанного с продукцией аутоантител (АЦБ, РФ).

1.3 Эпидемиология

РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии. Распространённость РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2% [2].

По данным официальной статистики в России зарегистрировано около 300 тысяч пациентов с РА, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования РА страдает около 0,61% от общей популяции. Соотношение женщин к мужчинам — 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст – 40–55 лет.

РА вызывает стойкую потерю нетрудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни, как за счет высокой частоты развития кардиоваскулярной патологии, тяжелых инфекций, онкологических заболеваний, так и характерных для РА осложнений, связанных с системным иммуновоспалительным процессом – ревматоидный васкулит, АА амилоидоз, интерстициальная болезнь легких и др.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Серопозитивный ревматоидный артрит (M05)

M05.0 Синдром Фелти

M05.1 – Ревматоидная болезнь легкого (j99.0 )

M05.2 – Ревматоидный васкулит

M05.3 – Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем

M05.8 – Другие серопозитивные ревматоидные артриты

M05.9 – Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный

Другие ревматоидные артриты (M06)

M06.0 – Серонегативный ревматоидный артрит

M06.1 – Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

M06.2 – Ревматоидный бурсит

M06.3 – Ревматоидный узелок

M06.4 – Воспалительная полиартропатия

M06.8 – Другие уточненные ревматоидные артриты

M06.9 – Ревматоидный артрит неуточненный

1.5 Классификация

Клиническая классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума правления Общероссийской общественной организации «Ассоциации ревматологов России», 2007 г.)

1. Основной диагноз:

  1. Ревматоидный артрит серопозитивный
  2. Ревматоидный артрит серонегативный
  3. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
    • Синдром Фелти
    • Болезнь Стилла взрослых
  4. Ревматоидный артрит вероятный

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/revmatoidnyj-artrit_14250/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

МКБ 10: M05, M06

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 год (пересмотр каждые 5 лет)

ID: КР250

URL

Профессиональные ассоциации

– Ассоциация ревматологов России

Ключевые слова

ревматоидный артрит

диагностика

лечение

базисные противовоспалительные препараты

генно-инженерные биологические препараты

Список сокращений

АБЦ** – абатацепт**

АДА** – адалимумаб**

АЛА – анти-лекарственные антитела

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные препараты

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – глюкокортикоиды

ГЛМ** – голимумаб**

ГТТ – гаммаглутамилтранспептидаза

ГХ** – гидроксихлорохин**

ЗСН – Застойная сердечная недостаточность

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких

ИЛ – интерлейкин

IgG – иммуноглобулин G

ИНФ** – инфликсимаб**

– ингибиторы ФНОа

ЛЕФ** – лефлуномид**

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

МТ** – метотрексат**

НДА – недифференцированный артрит

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательная реакция

ОБП – оценка боли пациентом

ООЗП – общая оценка заболевания пациентом

ПМС – проксимальный межфаланговый сустав

ПЯФ – пястнофаланговый сустав

ПЛФ – плюснефаланговый сустав

РА – ревматоидный артрит

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РТМ** – ритуксимаб**

РФ – ревматоидный фактор

СИР – стандартные инфузионные реакции

СКВ – системная красная волчанка

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – C-реактивный белок

СУЛЬФ** – сульфасалазин**

тсБПВП – таргетные синтетические БПВП

ТЦЗ** – тоцилизумаб**

ФНО – фактор некроза опухоли

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦЗП** – цертолизумаба пегол**

ЧБС – число болезненных суставов

ЧПС – число припухших суставов

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭТ – эрготерапия

ЭТЦ** – этанерцепт**

ACR – American College of Rheumatology

CDAI – Clinical Disease Activity Index

DAS – Disease Activity Index

EULAR – European League Against Rheumatism,

HAQ – Health Assessment Questionnaire

NICE – National Institute for Health and Care Excellence

SDAI – Simplified Disease Activity Index

Термины и определения

Недифференцированный артрит (НДА) – воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям ревматоидного артрита (РА) или какого-либо другого заболевания.

Ранний ревматоидный артрит (РА) – длительность менее 12 месяцев (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА).

Развернутый РА – длительность более 12 месяцев, соответствующий классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010)

Клиническая ремиссия РА – отсутствие признаков активного воспаления, критерии ремиссии: – ЧБС, ЧПС, СРБ (мг/%) и ООСЗ меньше или равно 1 или SDAI меньше 3,3 (критерии ACR/EULAR, 2011).

Стойкая ремиссия РА – клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.

Противоревматические препараты – противовоспалительные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения РА и других ревматических заболеваний.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигеназы – фермента, регулирующего синтез простагландинов.

Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.

Низкие дозы ГК – менее 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК)

Высокие дозы ГК – более 10 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК).

Стандартные базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – группа синтетических противовоспалительные лекарственные средств химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Ревматоидные факторы (РФ) – аутоантитела IgM, реже IgA и IgG изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG.

Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) аутоантитела, которые распознают антигенные детерминанты аминокислоты цитруллина, образующейся в процессе посттрансляционной модификации белков, наиболее часто определяются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ).

Нежелательная лекарственная реакция (НР) – любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам.

Липидный профиль – это биохимический анализ, позволяющий объективизировать нарушения в жировом обмене организма, к которому относятся холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды, коэффициент атерогенности.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов [1].

1.2 Этиология и патогенез

РА относят к группе хронических неинфекционных воспалительных заболеваний, этиология которых неизвестна [1, 2]. Большинство исследователей склоняется в пользу многофакторной этиологии болезни, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов.

Вклад каждой из составляющих может быть незначительным, и только при их аккумуляции возможна реализация болезни. Наиболее вероятно, что гетерогенность РА обусловлена вариабельностью генов, играющих важную роль в предрасположенности к РА.

Наиболее изучена и установлена для РА ассоциация с HLADRB1 геном, особенно с аллелями, кодирующими последовательность аминокислот в третьем гипервариабельном регионе DRB1 цепи, так называемый shared-epitope (SE). Имеются данные о подверженности к развитию РА в зависимости от числа копий SE, что указывает в определенной степени на дозозависимый” эффект.

Для жителей европейского региона характерна ассоциация РА с DRB1*0401 аллелями [2]. Обсуждается роль гормональных факторов, таких как продукция половых гормонов, поскольку эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, в том числе в отношении B-клеточной активности, в то время как андрогены – иммуносупрессивным.

Среди факторов внешней среды обсуждается роль бактериальной (стоматогенной) и вирусной инфекции, определенную роль отводят химическим веществам, стрессу, профессиональным вредностям. Наиболее достоверно установлено, что табакокурение является важным внешнесредовым фактором в развитии РА [2].

В качестве фактора, инициирующего аутоиммунные механизмы, предполагается роль избыточного цитруллинирования (замены нормальной аминокислоты аргинина на атипичную – цитруллин) белков, наблюдающегося в ответ на курение, гипоксию, инфекцию полости рта (пародонтит), под влиянием фермента пептидил аргинин дезаминазы [2].

Цитруллинированние белков может запускать активацию иммунокомпетентных клеток (дендритных клеток, макрофагов, T- и B-лимфоцитов), связанную с нарушением толерантности к этим модифицированным белкам, обусловленная генетическими факторами (носительство HLA-DR4), приводящая к дисбалансу между синтезом “провоспалительных” цитокинов – фактор некроза опухоли , интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, ИЛ-17 и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-10, растворимого антагониста ИЛ1, растворимых рецепторов , ИЛ4). Развитие иммунного ответа на цитруллинированные белки проявляется синтезом АЦБ, иногда задолго до клинического дебюта болезни. Активированные клетки вырабатывают провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1, , ИЛ-6, ИЛ-8, активируя T-лимфоциты-хелперы (Helper) 1-го типа (Th1) и Th17 клетки. Стимулированные Th1 и Th17 клетки вырабатывают ИЛ-2, , , ИЛ-17, ИЛ-21, вызывающие активацию B-лимфоцитов. Последние трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие аутоантитела преимущественно IgG изотипа. Одновременно активируются тучные клетки, секретирующие медиаторы воспаления (гепарин, серотонин и др.). В результате возникает экссудативно-пролиферативное воспаление синовиальной оболочки суставов (синовит), характеризующееся формированием лимфоцитарных инфильтратов, накоплением макрофагов, развитием неоангиогенеза, пролиферацией клеток синовиальной оболочки и фибробластов с образованием агрессивной ткани – паннуса. Клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, разрушающие хрящ, одновременно под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов ( и др.) происходит активация остеокластов, что ведет к осетопорозу (локальному и системному) и в дальнейшем, деструкции костной ткани с образованием эрозий (узур). При развитии внесуставных проявлений играют роль те же клеточные иммуновоспалительные механизмы, а также возникновение иммунокомлексного васкулита, связанного с продукцией аутоантител (АЦБ, РФ).

1.3 Эпидемиология

РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии [2]. Распространенность РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2% [2].

По данным официальной статистики, в России зарегистрировано около 300 тысяч пациентов с РА, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования РА страдает около 0,61% от общей популяции [3]. Соотношение женщин к мужчинам – 3:1.

Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст – 40 – 55 лет.

РА вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3 – 5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни, как за счет высокой частоты развития кардиоваскулярной патологии, тяжелых инфекций, онкологических заболеваний, так и характерных для РА осложнений, связанных с системным иммуновоспалительным процессом – ревматоидный васкулит, AA амилоидоз, интерстициальная болезнь легких и др. [1, 2].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Серопозитивный ревматоидный артрит (M05)

M05.0 Синдром Фелти

M05.1 – Ревматоидная болезнь легкого (j99.0)

M05.2 – Ревматоидный васкулит

M05.3 – Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем

M05.8 – Другие серопозитивные ревматоидные артриты

M05.9 – Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный

Другие ревматоидные артриты (M06)

M06.0 – Серонегативный ревматоидный артрит

M06.1 – Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

M06.2 – Ревматоидный бурсит

M06.3 – Ревматоидный узелок

M06.4 – Воспалительная полиартропатия

M06.8 – Другие уточненные ревматоидные артриты

M06.9 – Ревматоидный артрит неуточненный

1.5 Классификация

Клиническая классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума правления Общероссийской общественной организации “Ассоциации ревматологов России”, 2007 г.)

1. Основной диагноз:

n. Ревматоидный артрит серопозитивный

o. Ревматоидный артрит серонегативный

p. Особые клинические формы ревматоидного артрита:

– Синдром Фелти

– Болезнь Стилла взрослых

q. Ревматоидный артрит вероятный

Источник: https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-revmatoidnyi-artrit-utv-minzdravom-rossii/

Международный стандарт лечения и диагностики ревматоидного артрита – протоколы, методы

Ревматоидный артрит протокол мз рк

Международный стандарт лечения ревматоидного артрита – единый протокол, разработанный в 2013 году для диагностики лечения заболевания.

Данный документ включает подробную характеристику патологии и обязательный перечень действий лечащего врача при той или иной её форме.

В документе подробно описано лечение в зависимости от формы и стадии ревматоидного артрита, а также действия врача при наличии осложнений, возникающих при длительном течении заболевания.

Общие стандарты диагностики и лечения заболевания

С каждым годом число заболевших ревматоидным артритом увеличивается. Пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по разным причинам. По итогам прошлых лет официальные цифры больных в России составляют порядка 300 тысяч пациентов, страдающих данным заболеванием. Для подсчёта пациентов, не обратившихся за помощью, необходимо эту цифру умножить на 100.

Для постановки диагноза пациенту необходимо пройти обследование по направлению врача. Основания для его назначения – жалобы больного, а также результаты первичного осмотра.

Доктор выставляет предварительный диагноз, в котором обычно не указывается стадия развития заболевания и системные проявления ревматоидного артрита.

Более подробный диагноз выставляется после сдачи анализов, а также после прохождения инструментального обследования пациента.

Стандарты диагностического подхода при ревматоидном артрите:

  • Проявление симптомов,
  • Результаты внешнего осмотра пациента – определение количества воспалённых суставов, степень их поражения, наличие осложнений со стороны других органов,
  • Анализы лабораторных исследований, подтверждающих артрит,
  • Наличие характерных признаков болезни при инструментальном обследовании (особенно при рентгенографии или МРТ).

После подтверждения заболевания доктор подберёт соответствующую терапию.

Ревматоидный артрит неизлечим, но при своевременно начатом лечении возможно остановить прогрессирование болезни, а также восстановить те изменения в суставах, которые ещё обратимы.

Определение методики лечения ревматоидного артрита напрямую зависит от стадии выявленной патологии, а также наличию осложнений и вероятности неблагоприятного прогноза.

В стандартах описаны основные задачи терапии ревматоидного артрита:

  • Снятие боли и воспаления – при данном условии замедляется разрушение соединительной ткани,
  • Восстановление ткани суставов, не подвергшейся сильной деструкции – ряд изменений ещё обратимы, и назначение курса некоторых препаратов способствует частичному выздоровлению.

Руководствуясь стандартом, терапия при ревматоидном артрите подразделяется на 2 вида:

  • Симптоматическая – не является лечением болезни, направлена на снятие симптомов, облегчая страдания больного,
  • Базисная – обеспечивает полную или частичную ремиссию, восстанавливает ткани суставов, насколько это возможно.

Клинический протокол ревматоидный артрит

Изначально не существовало определённых стандартов обследования пациентов с данной патологией, а классификация рознилось даже в России, СНГ и Западных странах.

Ревматоидных артрит – мировая проблема, что заставило ревматологов издать единый документ – «международный протокол Ревматиидный артирт». В России он был утверждён 12 декабря 2013 года под версией «МЗ РК – 2013».

После принятия были разработаны единые стандарты лечения болезни, что существенно снизило процент осложнений и способствовало обмену опытом между клиницистами разных стран.

Клинический протокол ревматоидного артрита включает следующие разделы:

  • Краткое описание болезни, включающие коды разновидностей форм артрита по МКБ-10. Это существенно экономит время доктору для постановки диагноза,
  • Подробная классификация патологии,
  • Диагностика,
  • Дифференциальный диагноз – позволяет исключить заболевания с похожей симптоматикой,
  • Стандарты лечения.

Внимание!

Данный протокол предназначен для медицинских работников. Пациенты могут использовать его в качестве ознакомления.

Диагностический подход согласно стандарту

В протоколе указаны обязательные диагностические мероприятия, проводимые при подозрениях на ревматоидный артрит, которые подразделяются на две большие группы:

  • Диагностические назначения до госпитализации – необходимы для предварительного обследования пациента с целью распознавания болезни и её осложнений, угрожающих состоянию больного. В данном случае не ставится цель проводить дифференциацию с другими заболеваниями – этим займутся доктора при госпитализации,
  • Перечень диагностических методов, проводимых в стационаре – в данном случае больной проходит полное обследование для определения степени активности процесса, выявления формы и стадии патологии, а также обследуется на наличие всех возможных осложнений. На этом этапе проводится дифференциальный диагноз со схожими патологиями для исключения ошибок.

Основные диагностические методы, описанные в протоколе

Согласно стандарту, наибольшую ценность несут следующие результаты:

  • Анализы крови – повышение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение С-реактивного белка и ряда ферментов. Также признаком патологии является повышение уровня глобулинов и снижение альбуминов,
  • Иммунологическое исследование – обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов,
  • Рентгенографическое обследование – уменьшение суставной полости, признаки повреждений и деструкции хряща.

Критерии диагностики

Американская лига ревматологов в целях доказательства ревматоидного артрита предложила следующие критерии:

  • Суставная скованность или затруднение движений не менее часа,
  • Наличие артрита 3-х и более суставов,
  • Воспаление мелких суставов верхней конечности,
  • Одинаковое поражение справа и слева,
  • Присутствие ревматоидных узелков,
  • Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови,
  • Рентгенологические признаки данного заболевания.

На заметку!

Ревматоидный артрит подтверждается, если выявляются 4 критерия, из описанных выше. Первые четыре должны стойко регистрироваться в течение 1,5 месяцев.

Международный стандарт диагностики ревматоидного артрита был предложен в 2010 году Европейской лигой по борьбе с ревматическими болезнями.

Суть стандарта заключается в том, что каждому критерию диагностики соответствует определённое количество баллов, которые в итоге суммируются.

Если в ходе обследования их число равно 6 и более – выставляется диагноз ревматоидный артрит. Данные критерии представлены в таблице ниже:

КритерииБаллы
Наличие повреждения суставов при внешнем осмотре:
0
1
2
3
  • Более 10 суставов (из них минимум 1 мелкий)
5
Тесты на ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела:
0
2
  • Высокопозитивны (превышение нормы более чем в 3 раза)
3
Показатели скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка:
0
1
Продолжительность отёчности суставов:
0
1

Терапия по стандартам

Основная цель терапии – достижение полной или частичной ремиссии. Вначале используют симптоматическое лечение, при котором применяется противовоспалительный подход. После уменьшения основных симптомов заболевания переходят к терапии самого ревматоидного артрита – применение базисных ревматоидных средств.

Главное особенности лечения болезни согласно стандарту:

  • Терапия базисными препаратами начинается сразу же после подтверждения болезни,
  • Назначается активное лечение при условии запаздывания диагностики на 6 месяцев,
  • При необходимости меняют основы лечения через 2-6 месяцев,
  • При неэффективности базисных препаратов их заменяют кортикостероидами,
  • Терапия должна проходить под контролем лабораторных методов исследования и рентгена.

В таблице ниже приведены основные группы, применяемые при ревматоидном артрите:

ГруппаЛекарственные средства
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства)Мелоксикам

Диклофенак

Ибупрофен

Индометацин

Базисные противовоспалительныеПервого ряда:

Метотрексат

Лефлуномид (Арава)

Сульфасалазин

Второго ряда:

Адалимумаб

Инфликсимаб

Голимумаб

ГлюкокортикостероидыМедрол

Преднизолон

Дексаметазон

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

Применение наиболее эффективно совместно с базисной терапией. Все формы обладают выраженным обезболивающим эффектом, эффективны на ранних стадиях, но агрессивно воздействуют на слизистую желудка.

Основные противопоказания к назначению:

  • Пожилой возраст,
  • Гастрит и язва желудка,
  • Сердечнососудистые заболевания.

Для облегчения воздействия на слизистую рекомендуется начать курс с приёма мелоксикама в дозировке 7,5-15 мг/сут или сочетать ниже перечисленные препараты с омепразолом:

  • Диклофенак 75-150 мг, разделить на 2 порции,
  • Ибупрофен 1200-2400 мг, подели на 3-4 раза,
  • Индометацин 50-200 мг в 2-4 приёма.

Базисные противовоспалительные лекарственные средства (БПВЛ)

Единственное «оружие» против ревматоидного артрита. Останавливают разрушение хрящевой ткани, способствуют переходу патологии в состояние ремиссии. Эффективность наступает спустя 30-40 дней.

Важно!

При выявлении ревматоидного артрита срочно выписываются базисные препараты.

Самые популярные БПВЛ:

  • Метотрексат – назначается чаще всего для лечения заболевания. Основное действие – подавление иммунитета, который атакует соединительную ткань. Запрещён при индивидуальной непереносимости, беременности, сердечнососудистых заболеваниях, патологиях почек, различных родах анемий и при лейкозе. Стартовый приём от 7,5 мг в сутки, желательно сочетать с приёмом фолиевой кислоты,
  • Арава – назначается по 100 мг в течении трёх дней, далее дозировка уменьшается до 20 мг. Противопоказан при аллергии и беременности,
  • Сульфасалазин – начальная дозировка составляет 500 мг на первой неделе, на следующей её увеличивают до 1000 мг, на третьей – 1500 мг в сутки. Запрещено принимать при аллергии, беременности, почечной и сердечной недостаточности и анемиях.

Глюкокортикостероиды

Применяются при неэффективности базисных препаратов, отпускаются только по рецепту врача. Имеют массу побочных эффектов, самыми тяжёлыми из которых являются гормональные сбои.

Даже при приёме кортикостероидов рекомендуется их сочетание с базисными препаратами для снижения риска осложнений. С той же целью применяются в качестве внутрисуставных инъекций, которые делает лечащий врач. Терапевтический эффект наступает спустя 1-2 приёма.

Терапия ревматоидного артрита – сложный процесс, требующий комплексного подхода. Руководствуясь единым стандартом диагностики и лечения возможно выявление патологии в ранние сроки, а также подбор эффективной терапии. Основным лечением является применение базисных противовоспалительных лекарственных средств, позволяющих остановить разрушение соединительной ткани.

Источник: https://zaslonovgrad.ru/bolezni-nog/mezhdunarodnyj-standart-lecheniya-revmatoidnogo-artrita

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.